ご注文依頼書

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ご依頼内容・症状・ご希望等をなるべく具体的にご記入下さい。
領収書の必要な方は依頼時に申し出下さい。後日の申し出は500円の費用が必要になります。

返送の包装材は地球環境のためにお送りいただいた材料を極力使用させていただきます

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